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结直肠癌已经成为我国居民因癌症死亡的主要原因之一，目前排名第4，一些大城市已经排名第2；

发病率正以每年增加4.2%的速度逐年上升,发病年龄也在逐年下降；

(资料图片)

每5分钟即有1个人死亡，有可能在5-10年超越肺癌成为新“癌王”。

所以，大肠癌的筛查和预防必须得到重视。

与美国的差距就在于早期筛查

2018年1月，美国发布了最新的结直肠癌流行病学结果，在2000年到2014年期间，美国人口中50岁及以上结直肠癌患者死亡率下降34%，而50岁以下的患者却以13%的速率增长，其原因主要在于50岁及以上人群中结肠镜的普及，为此，2018年1月，美国指南将肠镜筛查的初始年龄改为45岁。

从2000年到2015年，美国50岁及以上人群的结肠镜筛查覆盖了从21%升高到60%，而相比较之下，50岁以下的人群却没有普及趋势。

而根据最新中国国家癌症中心公布的数据，中国结直肠癌发病率和死亡率却在不断升高。原因主要在于国人对于结直肠癌缺乏足够的认识，以及对肠镜检查的漠视。

所以，对适龄人群进行大范围筛查和医学科普，非常重要。

以下是2018年国家癌症中心公布的相关数据：

发病率及死亡率：总体增高结直肠癌在10年间的发病率表现为明显升高趋势，而在死亡率方面，男性患者同样表现为逐年上升趋势，而女性患者则相对趋于平稳。

发病率：男性第五，女性第四男性患者中发病率排名前五的依次是肺癌和支气管癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌；而女性则分别是乳腺癌、肺癌和支气管癌、胃癌、结直肠癌及食管癌。

死亡率：男女均为第五2015年我国约有281.4万人死于癌症，在男性和女性中死亡率前五位的均为肺癌及支气管癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌。

发病率及死亡率：男多女少2015年结直肠癌的新发病例数为37.63万人，其中男性患者21.57万人，女性患者16.06万人；因结直肠癌死亡患者19.10万人，其中包括男性11.11万人，女性8.00万人。

东部最高，西北部最低

在地域分布上，我国结直肠癌东部地区发病率最高、此外依次是中部、南部、西南、东北、北部，而西北地区发病率最低。而在死亡率上仍然是东部地区最高，然后依次为西南、南部、北部、东北及西北。

发病率及死亡率：城市>农村

在城乡分布上无论是发病率还是死亡率，城市均远高于农村，分别为69.93%比30.07%和66.25%比33.75%。

“45岁以上”人群为高发人群

在年龄上，发病率主要集中在60~74岁的年龄范围，占总体发病人数的41.23%，而45岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的93.28%。

在死亡率方面，45岁以上结直肠癌患者的死亡率为95.18%，整体表现为随着年龄增长而逐渐提高的趋势，其中60~74岁和75岁以上年龄段的死亡率分别为36.13%和40.10%。

大肠的结构与息肉的定义

大肠主要位于人体的中下腹部，成年人大肠全长约 1.5米，起始部为盲肠，最细处为乙状结肠，主要功能为吸收大便中的水分。可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管 5部分。

大肠在空肠、回肠的周围形成一个方框，围绕在空肠、 回肠的周围。

大肠在外形上与小肠有明显的不同，一般大肠口径 较粗，肠壁较薄，盲肠和结肠还具有3种特征性结构：

①在肠表 面，沿着肠的纵轴有结肠带，由肠壁纵行肌增厚形成；

②由肠壁 上的横沟隔成囊状的结肠袋；

③在结肠带附近由于浆膜下脂肪聚 集，形成许多大小不等的脂肪突起称肠脂垂。

凡从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。

结直肠息肉是公认的癌前病变，好发于左半结肠和直肠，约占70%，主要分为炎症性和腺瘤性两种。

炎性假息肉

炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；

而腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。约有90%的大肠癌是腺瘤性息肉演变而来的。

普通型腺瘤

检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下进行干预治疗。

息肉的病理分类与恶性程度

1）增生性息肉：

最常见的一种息肉，又名化生性息肉。远侧大肠为多，较小，直径多＜1cm，表面光滑，基底较宽，单发或多发。组织学上此种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂相少见。其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。增生性息肉不发生恶变。

2）炎症性息肉：

又名假息肉，是肠黏膜长期受慢性炎症刺激而形成的息肉样肉芽肿，多见于溃疡性结肠炎，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道。

常为多发性，多数较小，直径常＜1cm，病程较长者，体积可增大。外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则；有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。组织学表现为纤维性肉芽组织。

3）管状腺瘤：

圆形或椭圆形，表面光滑或有分叶，大小不一，直径多＜1cm，80%有蒂。组织学表现为多数管状腺腺体，癌变率约1%~5%。

4）绒毛状腺瘤：

较管状腺瘤少见，多为单发。一般体积较大，直径多＞1cm，大部分为广基，约10~20%有蒂。表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状。

以直肠最常见，其次为乙状结肠。

组织学表现为上皮呈乳头样生长，中心为血管结缔组织间质，亦伴随上皮一起增生，分之成乳头样生长，上皮细胞多间变明显。其癌变率较高，较管状腺瘤高10倍以上。

5）混合状腺瘤：

既具有管状腺瘤成分，又含有绒毛状腺瘤成分的腺瘤；其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。

90%的大肠癌都是由息肉演变而来

大量研究表明，约有80-90%的肠癌是由腺瘤性息肉演变而来。

如图所示，结肠息肉30年左右演变为癌前病变，5-10年演变为癌症，后浸润、转移。及时发现并切除，是最为有效的手段。

结肠癌的癌前病变是指已证实与结直肠癌的发生密切相关的病理变化，包括：锯齿状腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病）及炎症性肠病相关的异型增生。

这些疾病的不规范治疗是导致大肠癌高发的主要原因之一。

肠镜是最有效的筛查手段

在我国，改革开放前，结直肠癌的发生率较低，随着经济条件的不断改善，人们饮食结构与生活方式的也发生了巨大改变，由于高脂肪、高蛋白食物等因素，其发病率明显上升。

我国大肠癌发病率正以每年增加4.2%的方式逐年上升,已位列恶性肿瘤第四位,高于美国,每五分钟即有一个人死亡。近40年间，美国大肠癌发病率以每年减少3.4%的速度逐年下降,死亡率每年也下降3.0%,主要原因就在于肠镜筛查的普及。

美国2000年的筛查比例只有21%，但2015年已高达60%。

2016年美国癌症筛查指南推荐，50岁以上人群每年进行一次肠镜筛查，2018年，又修改为45岁为起始筛查年龄。

在北广深沪等大城市，甚至有超越肺癌成为新癌王的趋势；年轻化也日益严重：根据最新数据，美国平均发病年龄59岁，我国为48岁；30岁以下的年轻病人也屡见不鲜。

结直肠癌从息肉到恶变极其缓慢，是为数不多的可以有效预防和治愈的癌症之一，所以对其的筛查就显得十分重要。

从息肉到结直肠癌，如何阻断？

从息肉到结直肠癌这一链条该如何阻断呢？

众多学者根据我国国情，制定了《2015中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》，下面我们简要介绍下其重点内容。

应该对出现什么症状的患者或什么年龄段的人进行结肠镜筛查呢？

1、起始年龄：50岁

尽管我国指南建议起始年龄为50岁，但很多专家认为45岁更合适，高危人群还要提前；越早的筛查受益越大。

美国最新的指南，已经更改为45岁，这个更新，可能给全美带来巨大收益，专家预估，至少可使数万人免于罹患肠癌。

2、目标人群：

1）所有有便血、黑便、贫血和体重减轻等结直肠报警症状的人群；

2）50-74的无结直肠癌报警症状的人群。

而目标人群又可分为高风险人群和一般风险人群。

3、高风险人群（有以下任意1条者即是）：

1）大便潜血阳性；

2）一级亲属有结直肠癌病史；

3）以往有肠道腺瘤史；

4）本人有癌症史；

5）有大便习惯的改变；

6）符合以下任意2条者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾炎切除史、慢性胆囊炎或胆囊炎切除史、长期精神压抑、有报警信号（低热、消瘦、贫血等）。

4、一般风险人群：

无上述任意1条者。

针对不同的患者，筛查起始时间及间隔时间也是不同的。

建议的筛查方案

筛查的主要手段包括大便潜血实验、肛门指诊、全结肠镜检。首选肠镜。

虽然肛门指诊是发现直肠癌的简单、廉价的手段，但是它的覆盖的范围有限，仅限于肛缘以上7-8cm以内的病变。

1）无症状者，初始筛查年龄＜45岁；50岁后，间隔应＜5年1次；75岁后，不建议再做筛查；

2）有一级亲属家族史者，不大于40岁起开始进行筛查，如无异常，以后每5年1次；50岁后，一年一次；

3）以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后1年内复查肠镜，

有肠道高风险腺瘤史者在治疗后0.5年内复查肠镜，如果第一次复查未见异常，可延长随访时间；

炎症性息肉切除后，2-3年复查一次即可；

【注】

低风险腺瘤：1次结肠镜检查发现了1-2个管状腺瘤，且其直径均小于10mm；

高风险腺瘤：1次结肠镜检查发现了3个及以上腺瘤，或其中有1个腺瘤的直径在10mm或以上，或有1/3以上的绒毛结构或高级别上皮内瘤变。

4）对结直肠癌根治后的患者，建议术后3个月内复查肠镜，如无异常前3年内每0.5-1年复查一次肠镜，如再无异常，以后每1-2年复查肠镜；

5）对于有子宫内膜癌及卵巢癌的患者建议自诊断之日起，每5年行一次结肠镜检查；

6）对于炎症性肠病患者，建议于症状出现后3-5年开始进行筛查，此后每一年一次肠镜复查。

来源：胃肠病

作者：王振国 北京振国中西医结合肿瘤医院院长

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